CONTOH ASKEB BAYI KOMPREHENSIF

ASUHAN KEBIDANAN  KOMPREHENSIF PADA BAYI “ M”

DENGAN BAYI CUKUP BULAN ( ATERM )

DI PKM PLUS BARA - BARAYA

TGL 11 MEI 2011

No. Register                            :  160511        

Tanggal PKM                          :  09 MEI  2011 ,Jam 03.00 WITA

Tanggal Partus                        :  09 MEI 2011 , Jam 06.00 WITA

Tanggal pengkajian                 :  11 MEI 2011, Jam 08.00 WITA

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. IDENTITAS

1.      Identitas Anak

Nama                                 :  Bayi “M“

Tanggal lahir / Jam            : Makassar, 09 MEI  2011, Jam 06.00 WITA

Anak ke                             : I ( Pertama)

Kelamin                             : Laki - laki

2.      Identitas Ibu / Ayah

Nama                                  :  Ny “M”  /  Tn “B”

Umur                                  :  25 tahun  /  28 tahun

Nikah/ lamanya                   :  1 kali  /  ± 2 tahun

Suku                                   :  Makassar  /  Makassar

Agama                                :  Islam  /  Islam

Pendidikan                         :  SMP  /  SMA

Pekerjaan                            :  IRT  /  Sopir

Alamat                                :  Jl. Sunassara RW IV RT 6

2. Riwayat Kehamilan / Selama Dihamilkan

1.      HPHT tanggal 26  juli 2010

2.      HTP tanggal 03  Mei  2011

3.      ANC sebanyak 3 kali di PKM Bara - Baraya

4.      Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali selama hamil  

5.      Tidak pernah menderita penyakit selama hamil.

3. Riwayat Persalinan / Kelahiran

1.      Bayi lahir tanggal , 09 Mei 2011 Jam 06.00 WITA, PBK, aterm dengan JK Laki - laki, BBL 3000 gram dan PBL 51 cm, AS 8/10

2.      Apgar score setelah lahir

TANDA	SCORE			MENIT
	0	1	2	1	2
Frekuensi Jantung Usaha bernapas Tonus otot Reflex Warna kulit	Tidak ada Tidak ada Lumpuh Tidak ada bereaksi B	<100 Lambat Ekstr.reflex sedikit Gerakan sedikit Tubuh merah dan kaki tangan pucat	>100 Menangis Gerakan sedikit Rx melawan Kemerahan	1 2 1 2 2	2 2    2 2 2
Total				8	10

3.      Perlangsungan persalinan

-      Kala I              : Perlangsungan Kala I selama ± 1 jam mulai dari jam 03.00 sampai dengan pembukaan lengkap jam 05.00WITA.

-      Kala II             : Perlangsungan kala II selama ± 10 menit dan pada jam 06.00 WITA bayi lahir spontan dengan PBK, Laki -laki, BBL 3000 gram, PBL 51 cm, AS 8/10

-      Kala III           : Perlangsungan kala III selama ± 15 menit dengan plasenta lahir lengkap jam 06.15 WITA

-      Kala IV

4.      Penyulit persalinan tidak ada

5.      Tindakan persalinan tidak ada

4. Riwayat Bayi Baru Lahir

1.      Bayi telah disusui ± 30 menit setelah lahir

2.      Kemampuan mengisap bayi baik

3.      Ibu menyusui bayinya pada saat menangis

4.      Ibu mengatakan bayi BAK 3-4 kali, tidak menentu dan berwarna kuning

5.      Ibu mengatakan bayi BAB warna hitam (mekonium )

6.      Badan bayi bersih, kuku dan tangannya bersih

7.      Bayi menangis saat lapar.

5. Riwayat Sosial Ekonomi Orang Tua

1.      Orang tua sangat senang dengan kelahiran anaknya dan berharap sanggup untuk memenuhi kebutuhan anaknya.

2.      Kedua orang tua berharap agar nutrisi anaknya terpenuhi dengan ASI

3.      Kedua orang tua tinggal dalam satu rumah milik sendiri

6. Pemeriksaan Fisik

1.      BBL 3000 gram dan PBL 51 cm

2.      Tanda-tanda Vital

Suhu                      : 36,5^o C

Respirasi                : 48 kali permenit

Denyut jantung     : 160 kali permenit

3.      Inspeksi:

-  Kepala ; rambut agak tipis, hitam dan lurus, ubun-ubun belum menutup, sutura Nampak jelas dan tidak terdapat tumor/luka/caput (chepal)

- Mata; SImetris kiri dan kanan, sclera mata tidak ikterus, konjungtiva merah muda serta tidak terjadi perdarahan.

-      Hidung; simetris kiri dan kanan serta tidak ada cuping hidung

-      Telinga; letak telinga normal, daun telinga lunak dan tidak ada secret.

-      Mulut; Refleks mengisap baik, keadaan bibir merah serta gusi merah muda dan bersih.

-      Leher; tidak ada nyeri tekan dan benjolan

-      Dada dan perut; Gerakan dada seimbang dengan pernafasan perut bayi, tali pusat terbungkus dengan kasa, masih basah dan tampak pembuluh darah dari tali pusat yang terpotong.

-      Punggung dan Bokong; Tidak ada benjolan pada punggung dan tidak ada lipatan kulit pada bokong.

-      Genitalia dan anus; uretra berlubang, skrotum berkerut,testis terbungkus skrotum dan lubang anus positif.

-      Ekstremitas

·     Tangan

Pergerakan baik

Jari tangan lengkap kiri dan kanan

Reflex menggenggam baik

Reflex Moro positif

·       Kaki

Pergerakan baik

Jari kaki lengkap kiri dan kanan

Reflex babysky normal

Reflex moro positif

4.      Pemeriksaan /pengukuran

a.       Ukuran lingkaran

Lingkar kepala            : 33 cm

Lingkar dada               : 32 cm

Lingkar perut              : 31 cm

Lingkar lengan            : 11 cm

b.      Ukuran panjang

Kepala-symfisis           : 34 cm

Symfisis-kaki              :20 cm

 LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Bayi cukup bulan, Sesuai umur kehamilan, lahir spontan dan PBK

Dasar:

Ds        : - Ibu mengatakan HPHT tanggal 26 – 07 - 2010

-  Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 09 Mei 2011,Jam 06.00 WITA

Do       : - HTP tanggal 03  Mei  2011 BBL 3000 gram

-   PBL 51 cm

-   Lingkar kepala 33 cm

-   Lingkar dada 32 cm

-   Genitalia, labia sudah terbentuk, popok bayi bersih dan Nampak lubang anus.

Analisa dan interpretasi data:

Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu dengan BBL 2500-4000 gr serta pertumbuhan organ-organ tubuh yang sudah sempurna baik anatomi maupun fisiologi.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

1. Potensial terjadi infeksi tali pusat

Dasar:

Ds        : Bayi lahir tanggal 059Mei  2011 Jam 06.00 WITA

Do    : - Tali pusat masih basah, tampak pembuluh darah dari tali pusat yang terpotong

-    Tali pusat terbungkus dengan kain kasa

            Analisa dan interpretasi data:

            Adanya pembuluh darah dan jaringan yang terbuka dan dalam keadaan basah dan lembab merupakan media berkembangbiaknya mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi.

2. Potensial Terjadinya Hipotermi pada Bayi

Dasar:

Ds        : Bayi lahir tanggal 09 Mei 2011 Jam 06.00 WITA

Do       : - Bayi kebanyakan tidur dan disusui bila menangis

Analisa dan interpretasi data:

Hipotermi pada bayi dapat terjadi pada bayi yang sangat kecil atau bayi resusitasi serta yang dipisahkan dari ibunya. Suhu dapat lebih cepat turun < 35⁰ C, pastikan bayi dijaga agar tetap hangat, bungkus bayi dengan kain bersih  dan kering serta selimuti untuk menghindari kehilangan panas yang berlebihan.

3. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi pada bayi

Dasar:

Ds        : - Bayi disusui bila menangis saja

- Ibu melahirkan tanggal 09 Mei 2011 06.00 WITA

            Do       : -  Bayi kebanyakan tidur

-    ASI kolostrum

            Analisa dan interpretasi data:

            ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi dimana ASI sesuai dengan struktur saluran cerna dan juga banyak mengandung zat-zat gizi lengkapyang dibutuhkan oleh bayi dan dapat memenuhi kebutuhan bayi.

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa: Bayi cukup bulan, sesuai umur kehamilan, lahir spontan dan PBK

Masalah:

v  Potensial terjadi infeksi tali pusat

Tujuan      : Agar tidak terjadi infeksi tali pusat

Kriteria     : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat

Intervensi:

1.      Perawatan tali pusat setiap hari

Rasional:

Dengan merawat tali pusat dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme dan dapat diketahui adanya infeksi tali pusat sehingga memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.

2.      Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional:

Dengan megobservasi tanda-tanda infeksi dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme karena tali pusat yang basah merupakan tempat yang cocok untuk mikroorganisme tumbuh dan berkembang.

3.      Ajarkan pada ibu cara merawat tali pusat

Rasional:

Agar ibu dapat melakukan perawatan tali pusat sendiri sehingga kebersihan talipusat dapat dipertahankan.

4.      Ajarkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah

Rasional:

Popok yang basah akan menimbulkan suasana yang tidak nyaman serta dapat meninggalkan iritasi pada kulit  bayi yang sangat peka. Dengan mengganti popok dapat mengurangi iritasi dan memberikan suasana nyaman pada ibu.

v  Potensial terjadi hipotermi

Tujuan      : Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intrauterine     ke ektrauterine.

Kriteria    : Bayi tidak mengalami hipotermi

Intervensi:

1.      Beri pakaian dan bungkus bayi dengan kain bersih

Rasional:

Bayi sangat mudah kehilangan panas melalui evaporasi, konveksi, dan radiasi karena bayi berada ditempat yang suhu lingkungannya yang lebih rendah dari dalam rahim.

2.      Observasi tanda-tanda vital

Rasional:

Perubahan yang abnormal pada bayi menandakan bayi sedang mengalami gangguan.

3.      Timbang berat badan bayi setiap pagi sebelum mandi

Rasional:

Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan bayi.

v Potensial terjadi gangguan pemenuhan nutrisi pada bayi

Tujuan       : Pemenuhan nutrisi pada bayi terpenuhi

Kriteria      : - BB bertambah

-  Bayi tenang tidak menangis karena lapar dan tidak nyaman

Intervensi:

1.      Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan.

Rasional:

ASI adalah makanan yang paling cocok bagi bayi karena mengandung gizi yang cukup dan sesuai dengan siatem pencernaan bayi dan mengandung zat antibody yang berguna bagi pertahanan tubuh bayi.

2.       Ajarkan pada ibu cara menyusui dan perawatan payudara dengan benar

Rasional:

Teknik menyusui yang baik dapat memberi kepuasan kepada bayi sehingga bayi dapat disusui dengan baik dan benar. Perawatan payudara yang benar, membentuk putting mammae agar bayi mudah mengisap sehingga kebutuhan bayi terpenuhi.

3.      HE tentang Imunisasi

Rasional:

Ibu dapat mengerti pentingnya imunisasi dan mau membawa bayinya untuk diImunisasi.  

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 11 Mei 2011,pkl 08.00 WITA

1. Merawat tali pusat setiap hari dengan kasa steril dan betadine

Hasil: tali pusat telah dirawat dengan memberikan betadine dan dibungkus dengan kasa steril

2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat berwarna kemerahandan berbau busuk serta mengeluarkan cairan.
3. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
4. Mengajarkan pada ibu cara mengganti popok setiap kali basah
5. Membungkus bayi dengan kain bersih dan hangat
6. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil; Suhu badan                   : 36,5⁰ C

            Respirasi                      : 48 kali permenit

            Denyut jantung           :160 kali permenit

7. Menimbang BB bayi sebelum mandi dengan hasil BB bayi “N” 3100 gr
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan
9. Mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang benar dan cara merawat payudara dengan benar.
10. Memberikan HE tentang imunisasi.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 11 Mei 2011

1. Tidak terjadi penurunan BB secara patologis
2. Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi ditandai bayi dapat menyusui dengan baik, daya isap kuat
3. Tanda-tanda infeksi tidaka ada.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( SOAP )

No. Register                            : 160511

Tanggal PKM                          : 09 Mei  2011 , jam 03.00 WITA

Tanggal Partus                        :  09 Mei 2011, Jam 06.00  WITA

Tanggal pengkajian                 :  11 Mei  2011 , Jam 08.00 WITA

Identitas Anak

Nama                                 : Bayi “M“

Tanggal lahir / Jam            : Makassar 09 Mei 2011, Jam 06.00 WITA

Anak ke                             : I (Pertama)

Kelamin                             : Laki - laki

Identitas Ibu / Ayah

Nama                                  : Ny “M” / Tn “B”

Umur                                  : 25 tahun / 28 tahun

Nikah/ lamanya                   : 1 kali/ ± 2 tahun

Suku                                   : Makassar  / Makassar

Agama                                : Islam / Islam

Pendidikan                         : SMP / SMA

Pekerjaan                            : IRT / Sopir

Alamat                                : Jl. Sunassara RW IV RT 6

DATA SUBYEKTIF ( S )

1. HPHT tanggal 26 –  07 - 2010
2. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 09 Mei  2011 jam 06.00 WITA
3. Ibu mengatakan bayinya menangis pada saat lapar dan popoknya basah
4. Ibu mengatakan bayinya disusui pada saat menangis

DATA OBJEKTIF ( O )

1. HTP tanggal 03 Mei 2011
2. BBL : 3000 gram
3. PBL : 51 cm
4. Tanda-tanda Vital

Suhu                      : 36,5^o C

Respirasi                : 48 kali permenit

Denyut jantung     : 160 kali permenit

5. Rambut hitam lurus, ubun-ubun belum menutup dan sutura Nampak jelas
6. Mata simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus dan konjungtiva merah muda
7. Hidung simetris kiri dan kanan
8. Reflex mengisap
9. Tali pusat masih basah

ASSESMENT ( A )

Diagnosa: Bayi cukup bulan, sesuai umur kehamilan, lahir spontan dan PBK

Masalah:

1.      Potensial terjadi infeksi tali pusat

2.      Potensial terjadi hipotermi pada bayi

3.      Potensial gangguan pemenuhan nutrisi pada bayi

PLANNING ( P )

Tanggal 11 Mei 2011

1. Merawat tali pusat setiap hari dengan kasa steril dan betadine

Hasil: tali pusat telah dirawat dengan memberikan betadine dan dibungkus dengan kasa steril

2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat berwarna kemerahandan berbau busuk serta mengeluarkan cairan.
3. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
4. Mengajarkan pada ibu cara mengganti popok setiap kali basah
5. Membungkus bayi dengan kain bersih dan hangat
6. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil; Suhu badan                   : 36,5⁰ C

            Respirasi                      : 48 kali permenit

            Denyut jantung           :160 kali permenit

7. Menimbang BB bayi sebelum mandi dengan hasil BB bayi “N” 3100 gr
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan
9. Mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang benar dan cara merawat payudara dengan benar.
10. Memberikan HE tentang imunisasi

KUNJUNGAN RUMAH I

Tanggal Kunjungan : 12 Mei  2011

SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan bayinya sudah BAK/BAB

2.      Ibu mengatakan bayinya sudah dimandikan

3.      Ibu mengatakan bayinya dapat menghisap dengan baik

4.      Ibu mengatakan ASInya banyak

5.      Ibu mengatakan bayinya tidak rewel

6.      Tali pusat sudah puput, pangkal pusat kering dan tidak terjadi infeksi tali pusat.

OBJEKTIF (O)

1.      Bayi tampak sehat

2.      TTV

Suhu                            : 36^OC

Respirasi                      : 48 x/i

Denyut jantung           : 120 x/i

ASSESMENT (A)

Bayi hari ke-3, keadaan bayi baik

PLANNING (P)

Tanggal 12 Mei 2011

1.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

2.      Menganjurkan ibu untuk memberikan bayinya ASI Ekslusif

3.      Menganjurkan ibu untuk tetap merawat dan memandikan bayi

4.      Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke PKM Plus Bara - Baraya untuk mendapatkan imunisasi .