DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANTA-BANTAENG

Nama mahasiswa : ……………………

NIM : ………………….

PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI Ruang Rawat : ……………

No.Dok.Medik : ……………

I Nama : ……………………… … Agama : …………….. Umur : ………………

Pendidikan : …………………. ……... Bahasan yang digunakan : ……………..

Pekerjaan : …………………………. Status perkawinan : …………….

Suku Bangsa : …………………………. Alamat : ………………. Telp.: ………………

Nama penanggung jawab : ……………… . RT : ………RW : …….. Kel.:………..

II. Tgl.masuk : ……………………… Tgl. Dan jam pengambilan data : ……………………

Diagnosa medik waktu masuk : ……………………..

Cara : ( ) berjalan, ( ) Brankar, ( ) Kursi roda, ( ) Ambulance.

Suhu : ……… Nadi : ………. Tensi : …………. Pernafasan : ……………

TB : ……….. BB : …………… Gol. Darah : A, B, AB, O. Alergi : YA/TIDAK

Bila Ya pada : Makanan : …………….. Obat : …………….. Lain-lain : ………………

III. Alat bantu yang dipakai :

( ) Kaca mata, ( ) Lensa kontak, ( ) Protesa, ( ) Alat bantu dengar, ( ) Gigi palsu.

IV. Apakah klien pernah sakit sebelumnya : YA/TIDAK

Bila YA, sakit apa : ………………………

Apakah mendapat pengobatan ; YA /TIDAK

Bila pernah berobat, dimana : ……………………….

Pernahkah dirawat di rumah sakit : YA/TIDAK

Bila YA, di rumah sakit mana : ……………………. Untuk apa : ………………….

Keluhan yang dirasakan saat ini : ………………………

Riweayat keluhan yang dirasakan saat ini :

Kapan mulai dirasakan : ……………….. Lokasi/radiasi : ……………..

Kualitas/karakteristik : ………………. Lamanya keluhan dirasakan : …………….

Faktor pencetus terjadinya keluhan : …………………….

Keluhan/gejala lain yang menyertai : …………………………..

V. Riwayat kesehatan keluarga : Buat genogram 3 generasi dan berikan penjelasan.