ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA NY ”N”
DENGAN
PRESENTASE BELAKANG KEPALA
DI
PKM BARA BARAYA
MAKASSAR
TGL
05 MEI 2010
No. Register : 050711
Tgl masuk : 04 Mei
2011,
jam 07.00 WITA
Tgl pengkajian :
05 Mei 2011, jam 05.10 WITA
Tgl partus : 05 Mei
2011,
jam 04.30 WITA
KALA
I
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS
KLIEN / SUAMI
Nama : Ny. ”N” /
Tn. "J”
Umur : 21 tahun /
20 tahun
Nikah/Lamanya : 1 tahun /
± 1 tahun
Suku : Makassar
/ Makassar
Agama : Islam /
Islam
Pendidikan
:
SMA / SMA
Pekerjaan : IRT /
Wiraswasta
Alamat : Jln. Maccini Raya No.13
B. TINJAUAN
KARTU ANC
1. GI P0 A0
2. HPHT
tanggal 27 juli 2010
HTP
tanggal 04 Mei 2011
3. Mendapat
TT 2 kali di PKM Bara baraya
TT1
tanggal 30 – 12 - 2010 dan TT2 tanggal 19 – 04 - 2011
4. ANC
sebanyak 2 kali, selama kehamilan minum tablet Fe dan Vitamin
5. BB
sebelum hamil 48 kg dan pada akhir kehamilan BB 52 kg, berarti peningkatan
berat badan 4 kg.
6. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami satu dari 9 tanda
bahaya dalam kehamilan.
7. Pemeriksaan
Laboratorium
Darah , HB : 12 gr%
Urine ,
Alb : -
Red : -
C. RIWAYAT
REPRODUKSI
- Menarche : 14 thn
- Siklus
haid : 28 – 30 hari
- Lamanya
: 5 – 7 hari
- Dismenorhoe
:
ada tapi tidak mengganggu aktifitas ibu
D. RIWAYAT
PENYAKIT DALAM KELUARGA
1. Ibu
tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,tumor, PMS dan tidak ada
riwayat operasi.
2. Tidak
ada riwayat alergi atau ketergantungan obat dan alcohol
3. Tidak
ada riwayat gemelli dalam keluarga
E. RIWAYAT
KEHAMILAN SEKARANG
1. Ibu
mengeluh rasa nyeri tembus kebelakang disertai pengeluaran lender dan darah
sejak tanggal 04 Mei 2011, jam
23.00 WITA
2. Sifat
nyeri bertambah sering dan mengganggu aktifitas
3. Tidak
ada pengeluaran cairan ketuban
4. Ibu
mengatakan gerakan janin terutama dirasakan sebelah kanan
5. Ibu
tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri perut tembus kebelakang
F. RIWAYAT
PSIKOLOGIS, EKONOMI DAN SOSIAL
1. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami
2. Keluarga
dan suami sangat senang dengan kehamilannya
3. Ibu
selalu berdoa untuk keselamatannya dan janinnya
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU
ibu baik, kesadaran composmentis
2. TB :
150 cm, BB : 52 kg
3. Lila
: 23,5 cm
4. TTV
:
-
TD :120/80
mmHg
-
N :
80 x/i
-
P :
24 x/menit
-
S :
36 oC
5. Ekspresi
ibu tampak meringis bila ada his
6. Inspeksi
- Wajah,
Tidak ada oedema
- Mata,
Konjungtiva merah muda, sclera tidak icterus
- Leher,
Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tyroid dan vena jugularis
- Payudara,
Simetris, hiperpigmentasi pada areola dan putting susu terbentuk
- Abdomen,
Tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra dan strie livide.
- Vulva,
tidak oedema maupun varices
- Tungkai,
tidak oedema maupun varices
7. Palpasi
- Leopold I :
TFU 2 jari bpx (33 cm )
- Leopold II : Pu-ka
- Leopold III :
Kepala
- Leopold IV :
BDP (divergen), 3/5
TFU 33 cm, LP: 90 cm, TBJ: 2970 gr
8. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah
dengan frekuensi 130 x / menit
9. His
4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 “
10. Pemeriksaan
dalam jam 23.00
WITA
Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio tipis dan lunak
Pembukaan 5 cm
Ketuban positif
Presentase
Kepala UUK depan
Penurunan
H III
Molage O
Penumbungan
tidak ada
Kesan
panggul Normal
Pelepasan
Lendir dan darah
LANGKAH II :
IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GI P0 A0,
kehamilan 37 minggu 2 hari, Puka, presentase Kepala, BDP, Janin Tunggal ,
hidup, Intra uterine,
keadaan ibu dan janin baik dan inpartu kala I fase aktif.
1.
GI P0 A0
Ds : - Ibu mengatakan ini kehamilannya yang Pertama dan pernah keguguran.
Do :
- Tonus otot longgar
Tampak strie livide dan strie albicans
Analisa dan interpretasi data:
- Tonus
otot longgar karena sudah kehamilan yang ketiga.
- Tampak
strie livide karena karena terjadinya hipervaskula arisasi dan adanya
hiperprogesteron.
2.
Kehamilan
37 Minggu 2 hari
Ds : - Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan
Ibu mengatakan HPHT tanggal 27 juli 2010
Do : Palpasi Leopold I: TFU 2 Jrbpx (33 cm)
Analisa dan interpretasi data:
- Dari
HPHT tanggal 27 Juli 2010 sampai tanggal pengkajian 04 April 2011 maka umur kehamilan ibu 37 minggu 2 hari dan
ibu amenorhoe. (Sarwono, Ilmu kebidanan hal 155)
- TFU
2 Jrbpx (33 cm), menurut rumus Mc. Donald, 8/7 x 30= 264 hari
3.
Puka
Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama
disebelah kiri
Do : Pada saat palpasi Leopold II, Teraba
tahanan yang luas sebelah kanan dan bagian-bagian kecil disebelah kiri.
Analisa dan interpretasi data:
Pergerakan janin yang dirasakan ibu
sebelah kiri dan pada saat palpasi Leopold II teraba tahanan yang luas sebelah
kanan .Hal ini menandakan posisi janin Puka.
4.
Presentase
Kepala, BDP
Ds : Ibu mengatakan ada tekanan dan teraba
keras pada perut bagian bawah
Ibu mengatakan pada akhir
kehamilan ibu sering BAK
Do : Palpasi Leopold III, teraba bulat dan tidak
melenting
Palpasi Leopold IV, ujung jari
pemeriksa tidak bersentuhan (divergen)
Analisa
dan interpretasi data:
- Pada
kehamilan aterm dengan PBK, apabila telah masuk PAP dapat menekan kandung kemih
sehingga mengakibatkan ibu serig BAK.
- Hasil
palpasi Leopold III, teraba bulat dan tidak dapat digerakkan lagi diatas
simfisis dan pada teknik perlimaan masih teraba 3 jari bagian kepala diatas
simfisis.
5.
Janin
Hidup
Ds : Ibu mengatakan pergerakan janin disebelah
kiri.
Do ; DJJ terdengar jelas pada saat auskultasi dengan frekuensi 130 x /menit
Analisa
dan interpretasi data:
Adanya
pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ yang terdengar jelas di
kuadran kanan bawah dengan frekuensi 130 x/ menit. Hal
ini menandakan janin Hidup.
6.
Janin
Tunggal
Ds:Ibu mengatakan merasakan pergerakan
janinnya kuat hanya disatu sisi
Do : - Pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan
Palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong dan 1
punggung
Auskultasi, DJJ terdengar jelas hanya pada
satu tempat (kiri)
Analisa dan interpretasi data:
Pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan dan pada palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong dan 1 punggung dan
terdengarnya DJJ jelas hanya di satu tempat. Hal ini menandakan janin Tunggal.
7.
Intra
uterine
Ds : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut
hebat selama hamil
Ibu tidak merasa sakit pada saat palpasi
Do : Tidak ada kesulitan pada saat palpasi
Jelas teraba bagian-bagian janin
Analisa dan interpretasi data:
Nyeri perut saat janin bergerak pada
kehamilan ekstrauterin diakibatkan oleh adanya tarikan pada peritoneum (Ilmu
kandungan hal 254)
8.
Keadaan
Ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
Do : Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan
frekuensi 130 x / menit
Penampilan ibu Nampak sehat
TTV, TD :
120/ 80 mmHg
N :
60 x /menit
P :
20 x / menit
S :
36oC
Analisa dan interpretasi data:
- Pergerakan
janin yang kuat dan DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 120 - 160 x/ menit,
menandakan janin dalam keadaan baik
- TTV
dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik.
9.
Inpartu
Fase Aktif
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut tembus
kebelakang sejak jam 17.00 WITA (tanggal 04 Mei 2011) disertai pengeluaran lendir dan darah.
Ibu mengatakan ada pengeluaran darah
dan lender
Do : Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit, durasi
>40”
Pemeriksaan dalam I jam 23.00 WITA:
Hasil: Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio tipis
Pembukaan 5 cm
Ketuban Positif
Presentase kepala UUK depan
Penurunan H III
Molage O
Penumbungan tidak ada
Kesan panggul Normal
Pelepasan lender dan darah\
Analisa dan interpretasi data:
- Pada saat kehamilan terjadi peningkatan lender
serviks sehingga pada saat kontraksi SBR teregang dan tertarik sehingga lender
serviks (Bloody Show) akan keluar melalui vagina sebagai tanda mulainya
persalinan.
- Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 10
cm menandakan ibu dalam fase aktif
- Nyeri
mungkin disebabkan oleh anoreksia sel-sel otot waktu kontraksi akibat tekanan
pada ganglion servikalis dan dari fleksus frankenhauser yang mengakibatkan
kontraksi. (ilmu kebidanan hal 181)
LANGKAH III :
ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak data yang mendukung
LANGKAH IV :
EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V :
RENCANA TINDAKAN
Diagnosa :
Inpartu Kala I fase Aktif
Tujuan :
Kala I Fase Aktif berlangsung normal
Kondisi
ibu dan janin baik
Ibu
dapat beradaptasi dengan nyeri
Kriteri
1. TTV
dalam batas normal
TD : 90-140 mmHg (Sistole)
60-90
mmHg (Diastole)
P : 16-24 kali permenit
S : 36-37oC
DJJ : 100-180 kali permenit, kuat dan
teratur.
2. Ibu
tidak terlalu mengeluh kesakitan
Rencana Tindakan:
1. Anjurkan
ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional:
Dengan mengosongkan kandung kemih akan
mempercepat penurunan bagian terendah janin dan memudahkan pemeriksaan dan
mencuci kaki merupakan tindakan yang aseptic.
2. Jelaskan
Ibu tentang respon nyeri
Rasional:
Agar ibu dapat
mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
3. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
Rasional:
Agar ibu
mengetahui kemajuan persalinannya dan mempersiapkan diri menghadapi proses
persalinannya.
4. Memberi
intake cairan dan makanan
Rasional:
Intake cairan dan makanan dapat member
energy bagi sehingga pada kala II ibu mempunyai kekuatan untuk meneran.
5. Ajarkan
teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan
melalui mulut
Rasional:
Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang
hebat sehingga dengan teknik menarik nafas panjang dapat mengurangi nyeri.
6. Anjurkan
pada ibu menentukan posisi yang menguntungkan bagi janin seperti:
- Berbaring
miring kesalah satu sisi secara bergantian
- Berdiri
sambil berjalan-jalan
Rasional:
- Tidur
miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi janin karena mencegah
penekanan vena cava inferior uterus yang membesar yang dapat mengurangi suplai
darah ibu kejantung dan output jantung sehingga suplai darah keplasenta tetap
lancer.
- Berjalan-jalan
atau jongkok dapat mempercepat turunnya bagian terendah janin.
7. Anjurkan
ibu cara meneran yang benar
Rasional:
Dengan cara dan posisi yang benar, ibu
dapat bekerja sama dengan petugas sehingga proses persalinan berjalan lancer.
8. Observasi
kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
- Tekanan
darah dan suhu tiap 4 jam
- DJJ
dan Nadi tiap 30 menit
- His
tiap 30 menit dalam 10 menit
- Pemeriksaan
dalam tiap 4 jam
Rasional:
Dengan memantau TTV,DJJ, His dan pembukaan
maka bidan dapat menggambarkan keadaan ibu dan janin yang dicatat dalam
partograf sehingga dapat digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan
selanjutnya.
9. Siapkan
partus set sesuai standar APN dan bertindak aseptic
Rasional:
Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya
dapat memperlancar proses pertolongan persalinan dan bertindak aseptic akan
mencegah terjadinya infeksi silang.
10.
Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional:
Pendokumentasian dalam partograf merupakan
standar dari pelaksanaan ASKEB dan membantu menilai kemajuan persalinan serta
membantu pengambilan keputusan selanjutnya.
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal
04 Mei 2011
1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik
ketempat tidur
2. Menjelaskan pada ibu tentang respon nyeri terhadap
persalinan
3. Memberitahukan
ibu hasil pemeriksaan
Hasil: portio lunak dan tipis, pembukaan 10 cm, ketuban
positif, presentase bokong dan penurunan H IV.
4. Memberikan
ibu intake makanan dan minuman (nasi putih serta lauknya dan susu/air putih)
5. Mengajarkan
ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskannya melalui mulut.
6. Menganjurkan
ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan- jalan
7. Mengajarkan
ibu cara dan posisi meneran yang baik
8. Mengobservasi
His dan DJJ
- His
4 x dalam 10 menit dengan durasi ≥ 40”
- DJJ
130 x / menit
9. Menyiapkan
Partus set sesuai APN
10. Melakukan
Pemeriksaan dalam jam 03.00 WITA
Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio tidak
teraba
Pembukaan 10 cm
Ketuban
negative
Presentase
kepala UUK dibawah symfisis
Penurunan H IV
Molage O
Penumbungan
tidak ada
Kesan panggul
normal
Pelepasan
lender, darah dan air ketuban
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal
05 Mei 2011
1. Ibu
mengatakan ingin BAB
2. Ibu
mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
3. Ibu
mengatakan ada dorongan yang kuat untuk meneran
4. Tampak
perineum menonjol, vulka dan teknus
5. His
5 x dalam 10 menit, durasi ≥ 40”
6. Ketuban
pecah berwarna jernih
7. Pemeriksaan
dalam jam 23.00 WITA
Keadaan
dinding vagina dan vulva tak ada kelainan
Portio
tidak teraba
Pembukaan
5 cm
Ketuban
negative
Presentase
kepala UUK dibawah symfisis
Penurunan
H III
Molage
O
Penumbungan
tidak
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(
SOAP ) KALA I
No. Register : 050711
Tgl masuk : 04 Mei
2011,
jam 17.00 WITA
Tgl pengkajian : 05 Mei 2011,
jam 05.10
WITA
Tgl
partus : 05 Mei 2011, jam 04.30 WITA
IDENTITAS
KLIEN / SUAMI
Nama : Ny.
”N” / Tn. ”J”
Umur : 21 tahun /
20 tahun
Nikah/ lamanya : 1 x /± 1 tahun
Suku : Makassar /
Makassar
Agama : Islam
/ Islam
Pendidikan : SMA /
SMA
Pekerjaan : IRT /
Wiraswasta
Alamat :
Jln. Maccini Raya No.13
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu
mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
2. Ibu
mengatakan kehamilannya cukup bulan
3. HPHT
tanggal 27 juli 2010
4. Ibu
mengatakan nyeri dirasakan sejak jam 23.00
WITA (tanggal 04 Mei
2011) disertai
pengeluaran lender dan darah.
5. Ibu
mengatakan tidak merasa nyeri saat janinnya bergerak
6. Ibu
mengatakan pergerakan janinnya terutama dirasakan disebelah kanan
7. Ibu
mendapat imunisasi TT 2 kali
8. Ibu
mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah.
DATA
OBJEKTIF ( O )
1. HTP
tanggal 04 Mei 2011
2. KU
ibu baik, kesadaran composmentis
3. TB :
152 cm, BB : 52 kg
4. TTV
:
TD :100/70 mmHg
N :
80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36 oC
5. Ekspresi
ibu tampak meringis bila ada his
6. Inspeksi
- Wajah,
tidak ada oedema
- Mata,
konjungtiva merah muda, sclera tidak icterus
- Leher,
tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tyroid dan vena jugularis
- Payudara,
simetris, hiperpigmentasi pada areola dan putting susu terbentuk
- Abdomen,
tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra dan strie livide.
- Vulva, tidak oedema maupun varices.
- Tungkai,
tidak oedema maupun varices
7. Palpasi
- Leopold I :
TFU 2 jari bpx (33 cm)
- Leopold II :
Pu- Ki
- Leopold III :
Kepala
- Leopold IV :
BDP (divergen), 3/5
TFU:
33 cm cm, LP 90 cm, TBJ 2970 gr
8. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri
bawah dengan frekuensi 130 x /menit
9. His
4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 “
10.Pemeriksaan
dalam jam 23.00 WITA
Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio tipis dan lunak
Pembukaan 5 cm
Ketuban positif
Presentase
kepala UUK depan
Penurunan
H III
Molage
O
Penumbungan
tidak ada
Kesan
panggul Normal
Pelepasan
Lendir dan darah
ASSESMENT
( A )
GI PO AO, Kehamilan 37 minggu 2 hari,
Pu-Ka, presentase kepala, BDP,
janin tunggal, Hidup, intrauterine, keadaan ibu dan janin baik dan inpartu kala
I fase aktif
PLANNING
( P )
Tanggal 05 Mei 2011
1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik
ketempat tidur
2. Menjelaskan pada ibu tentang respon nyeri terhadap
persalinan
3. Memberitahukan
ibu hasil pemeriksaan
4. Memberikan
ibu intake makanan dan minuman
5. Mengajarkan
ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskannya melalui mulut
6. Menganjurkan
ibu untuk berbaring miring kesalah satu sisi dan berjalan
7. Mengajarkan
cara dan posisi meneran yang benar
8. Mengobservasi
kemajuan persalinan
9. Menyiapkan
Partus set sesuai APN
10. Melakukan
Pemeriksaan dalam jam 03.00WITA
Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio
tidak teraba.
Pembukaan
10 cm
Ketuban
positive
Presentase
kepala UUK dibawah symfisis
Penurunan
H IV
Molage
O
Penumbungan
tidak ada
Kesan
panggul normal
Pelepasan
lender, darah dan air ketuban
KALA
II
LANGKAH
I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
DATA SUBJEKTIF
1.Ibu mengatakan sakitnya
bertambah kuat dan sering
2. Ibu mengatakan ingin BAB
3. Ibu mengatakan ada
dorongan untuk meneran
DATA OBJEKTIF
1.Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. His 5 x dalam 10 menit dengan durasi
> 40”
4. DJJ
terdengar jelas dengan frekuensi 130 x permenit
5. Ketuban pecah sendiri jam 03.00
WITA
6.Pemeriksaan dalam jam 03.00 WITA:
Hasil:
Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio
tidak teraba
Pembukaan
10 cm
Ketuban
negative
Presentase
Kepala UUK dibawah symfisis
Penurunan
H IV
Molage
O
Penumbungan
tidak ada
Kesan
Panggul normal
Pelepasan
lender, darah dan air ketuban
7.KU ibu baik.
LANGKAH
II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnose actual :inpartu kala II , KU
ibu dan bayi baik
Data subjektif :
1. Ibu
mengatakan ada dorongan untuk meneran
2. Ibu
mengatakan ingin BAB
3. Ibu
mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering
Data objektif :
1. Perineum
menonjol
2. Vulva
dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi
>40”
4. Djj terdengar jelas dengan frekuensi 130 kali permenit
5. Ketuban
pecah sendiri jam 03.00
WITA
6. Pemeriksaan
dalam jam 03.00
WITA
Hasil :
Keadaan vulva dan
dinding vagina tidak ada kelainan
Porsio tidak teraba
Pembukaan 10 cm
Ketuban negative
Presentasi Kepala UUK
dibawah symfisis
Penurunan H IV
Molage O
Penumbungan tidak ada
Kesen panggul normal
Pelepasan
lender,darah,dan air ketuban
7. KU
ibu baik
Analisa dan interpretasi data :
Kontraksi yang timbul, keinginan untuk
meneran dari ibu menandakan ibu dalam Kala II
LANGKAH
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
V : RENCANA TINDAKAN
Tanggal 05 Mei 2011
Diagnose
: Inpartu kala II
Tujuan : Proses perlangsungan kala II
berlangsung normal
Criteria
: Proses persalinan berlangsung
tidak lebih dari 60 menit
Bayi
lahir dengan spontan, sehat dan kuaat menangis
Tidak terjadi
perdarahan
TTV dalam batas normal
Intervensi:
1. Siapkan alat partus, larutan klorin 0,5 %, cairan DTT,
tempat plasenta, tempat sampah (kering dan basah), pakaian ibu dan bayi
kemudian siapkan diri dan oxytosin 1 amp.
Rasional
:
Dengan mempersiapkan peralatan sebelumya
dapat memudahkan pertolongan persalinan serta mencegah terjadinya infeksi
silang.
2. Ajarkan
pada ibu cara meneran pada saat his.
Rasional
:
Dengan
cara meneran yang baik, dapat mempercepat proses persalinan
3. Beri
intake minuman bila tidak ada his
Rasional
:
Mencegah
dehidrasi dan kelelahan serta memberikan cadangan energy
4. Pasang handuk diatas perut ibu.
Rasional :
Memudahkan dalam mengeringkan bayi dan
mencegah terjadinya hipotermi pada bayi
5. Pasang
doek sterill dibawah bokong ibu
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi akibat
kontaminasi dari tempat persalinan
6. Pimpin
persalinan, sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi
hyperekstensi.
Rasional;
Mencegah terjadinya rupture perineum dan
klitoris
7. Bersihkan
mulut, hidung dan muka dengan kasa steril
Rasional:
Sehingga lender dan sisa air ketuban tidak
etrtelan oleh bayi dan tidak menghambat pernafasan.
8. Periksa
adanya lilitan tali pusat pada leher
Rasional
:
Lilitan tali pusat dapat menghambat
jalan nafas bayi dan proses lahirnya bayi sehingga harus dilonggarkan atau
dipotong
9. Tunggu
kepala melakukan putaran paksi luar
Rasional:
Dengan melakukan putaran paksi luar maka
kepala dengan sendirinya searah dengan bahu janin.
10. Lahirkan
bahu dengan biparietal
Rasional:
Dapat mengurangi
atau mencegah terjadinya rupture
11. Lahirkan
bahu dengan sangga susur
Rasional:
Untuk mencegah lengan menjungkit sehingga
mencegah terjadinya rupture
12. Jepit dan potong tali pusat.
Rasional:
Memutuskan hubungan plasenta dengan bayi
serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya.
13. Keringkan
dan bungkus badan bayi
Rasional:
Untuk mencegah terjadinya hipotermi
(evaporasi)
14. Serahkan
bayi pada ibu atau keluarga yang mendampingi untuk disusui
Rasional
:
Posterior mengeluarkan hormone oksitosin
yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan ibu dapat menjalin ikatan
kasih sayang dengan bayinya (Bounding attachment)
LANGKAH IV : IMPLEMENTASI
Tanggal
05 Mei 2011
1. Menyiapkan alat partus,larutan klorin 0,5%,cairan DTT,
tempat plasenta, tempat sampah (kering dan basah),pakaian ibu dan bayi kemudian
siapkan diri
Partus set,berisi :
- 2
buah klem
- 1
buah ½ kocher
- 1
pasang handscoen steril
- Kasa
steril
- Doek
steril
- Gunting
talli pusat
- Benang
tali pusat
- Spoit
berisi oksitosin 1 amp
- Persiapan
penolong
1. Memakai
celemek, masker, kaca mata dan sepatu bot
2. Cuci tangan dengan sabun dan membilas diair yang mengalir
3. Tangan
kanan memakai handshoen untuk menghisap oksitosin 1 amp
2. Megajarkan
pada ibu cara meneran yang baik yaitu meneran saat ada his sambil kedua tangan
dibawah paha dengan posisi ½ duduk.
3. Memberikan
intake cairan bila tidak ada his
4. Memasang
handuk diatas perut ibu
5. Memasang
doek steril dibawah bokong ibu
6. Memimpin
persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi fleksi terlalu cepat
7. Membersihkan
mulut, hidung dan muka dengan kain sterl
8. memeriksa
adanya lilitan tali pusat pada leher
Hasil:
tidak ada lilitan tali pusat
9. menunggu
kepala melakukan putaran paksi luar
10. Melahirkan
bahu secara biparietal, tarik kebawah dengan perlahan untuk melahirkan bahu
depan dan tarik kebawah untuk melahirkan bahu belakang.
11. Melahirkan
badab dengan sangga susur
Hasil:bayi lahir spontan dengan PBK, JK
laki-laki, BBL;2900 gr, PBL;51 cm, Anus positif dan AS 8/10
12. Menjepit
tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu
potong diantara kedua klem tersebut.
13. Mengeringkan
dan membungkus badan bayi dengan kain bersih
14. Menyerahkan
bayi pada ibu untuk segera disusui
LANGKAH VII: EVALUASI
Tanggal
05 Mei 2011
1. Kala
II berlangsung 5 menit
2. Bayi
lahir dengan PBK tanggal 05 Mei 2011 jam 04.30 WITA dengan JK laki-laki, BBl 2900 gr,
PBL 51 cm, AS 8/10
3. KU
ibu baik
4. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
5. TFU
setinggi pusat
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(
SOAP ) KALA II
DATA
SUBJEKTIF ( S)
1.Ibu mengatakan sakitnya
bertambah kuat dan sering
2. Ibu mengatakan ingin BAB
3. Ibu mengatakan ada
dorongan untuk meneran
DATA
OBJEKTIF (O)
1.Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. His 5 x dalam 10 menit dengan durasi
> 40”
4. DJJ
terdengar jelas dengan frekuensi 130 x permenit
5. Ketuban pecah sendiri jam 03.00
WITA
6.Pemeriksaan dalam jam 03.00 WITA
Hasil:
Keadaan
vulva dan vagina tak ada kelainan
Portio
tidak teraba
Pembukaan
10 cm
Ketuban
negative warna jerni
Presentase
Kepala UUK dibawah symfisis
Penurunan
HIV
Molage
O
Penumbungan
tidak ada
Kesan
Panggul normal
Pelepasan
lender, darah dan air ketuban
7.KU ibu baik.
ASSESMENT
( A )
Perlangsungan Kala II
PLANNING
( P )
1. Menyiapkan
alat partus,larutan klorin 0,5%,cairan DTT, tempat plasenta, tempat sampah
(kering dan basah),pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri
Partus
set,berisi :
- 2
buah klem
- 1
buah ½ kocher
- 1
pasang handscoen steril
- Kasa
steril
- Doek
steril
- Gunting
talli pusat
- Benang
tali pusat
- Spoit
berisi oksitosin 1 amp
Persiapan penolong
- Memakai
celemek, masker, kaca mata dan sepatu bot
- Cuci tangan dengan sabun dan membilas diair yang mengalir
- Tangan
kanan memakai handshoen untuk menghisap oksitosin 1 amp
2. MeNgajarkan
pada ibu cara meneran yang baik yaitu meneran saat ada his sambil kedua tangan
dibawah paha dengan posisi ½ duduk.
3. Memberikan
intake cairan bila tidak ada his
4. Memasang
handuk diatas perut ibu
5. Memasang
doek steril dibawah bokong ibu
6. Memimpin
persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar tidak terjadi
fleksi terlalu cepat
7. Membersihkan
mulut, hidung dan muka dengan kain sterl
8. memeriksa
adanya lilitan tali pusat pada leher
Hasil:
tidak ada lilitan tali pusat
9. menunggu
kepala melakukan putaran paksi luar
10. melahirkan
bahu secara biparietal, tarik kebawah dengan perlahan untuk melahirkan bahu depan dan tarik kebawah
untuk melahirkan bahu belakang.
11. Melahirkan
badab dengan sangga susur
Hasil:bayi lahir spontan dengan PBK, JK
laki-laki, BBL;2900 gr, PBL;51 cm, Anus positif dan AS 8/10
12. Menjepit
tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu
potong diantara kedua klem tersebut.
13. Mengeringkan
dan membungkus badan bayi dengan kain bersih
14. Menyerahkan
bayi pada ibu untuk segera disusui
KALA
III
LANGKAH
I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF
1. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
2. TFU
setinggi pusat
3. Nampak
semburan darah tiba-tiba
4. Tali
pusat bertambah panjang
LANGKAH
II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Kala III
Ds: ibu mengatakan nyeri perut bagian
bawah
Do: Kontraksi uterus baik (teraba bundar
dank eras)
TFU setinggi pusat
Nampak semburan darah tiba-tiba
Tali pusat bertambah panjang
Analisa dan interpretasi data:
1. Adanya
nyeri dan kontraksi uterus menandakan miometrium berkontraksi mengikuti
berkurangnya rongga uterus yang menyebabkan berkurangnya tempat implantasi
plasenta sedangkan bentuk dan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
menekuk, menebal kemudian terlepas dari dinding uterus. (APN 5-2)Adanya
semburan darah tiba-tiba
2. perubahan
TFU dan tali pusat bertambah panjang menandakan plasenta sudah terlepas dari
tempat implantasinya.
LANGKAH
III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV : RENCANA TINDAKAN
Tanggal 05 Mei 2011
Diagnosa :
Perlangsungan kala III
Tujuan :
- kala III berlangsung normal
Kriteria :
- Plasenta dan selaputnya lahir lengkap
Perdarahan tidak banyak
Kontraksi uterus baik
Rencana Tindakan:
1. Periksa
janin tunggal atau ganda
Rasional:
Untuk mengetahui janin tunggal atau
ganda dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.
2. Lakukan
manajemen aktif kala III
a.Berikan
suntikan oksitosin 1 amp secara IM
Rasional:
Pemberian oksitosin dapat memperkuat
kontraksi uterus sehingga plasenta dapat terlepas dan memperbaiki kontraksi
sehingga mencegah terjadinya perdarahan.
b.Lakukan penegangan
tali pusat terkendali (PTT)
Rasional:
PTT yang dibantu oleh kontraksi yang baik
serta dorongn uterus kearah dorso cranial akan membantu mencegah terjadinya
inverse uteri maka dengan sendirinya plasenta akan bergerak ke introitus
vagina.
c.Lahirkan plasenta
Rasional:
Melahirkan plasenta sesegera
mungkin setelah bayi lahir dapat mengurangi perdarahan
d.Lakukan
massase fundus uteri dan ajarkan ibu
Rasional:
Massase fundus
uteri untuk merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah terjadinya
perdarahan.
3. Periksa
plasenta (kotiledon, selaput dan insersi tali pusat)
Rasional:
Adanya sisa plasenta (rest plasenta )
pada uterus akan menyebabkan kontraksi uterus kurang baik sehingga terjadi
perdarahan
4. Simpan
plasenta ditempat yang telah disediakan
Rasional;
Mencegah terjadinya kontalk dengan
alat-alat sehingga resiko infeksi dapat dikurangi.
LANGKAH VI:
IMPLEMENTASI
Tanggal
05 Mei 2011
1. Memeriksa
uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda
Hasil:
janin tunggal
2. Melakukan
manajemen aktif kala lll
3. Menyuntikkan
oksitosin 1 amp IM
4. Melakukuan
PTT dengan cara tangan kanan menegengkan tali pusat saat ada kontraksi,tangan
kiri menekan pinggir atas simpisis seceara dorso cranial
5. Melahirkan
plasenta jam 04.45 WITA,dengan
cara menarik searah sumbu jalan lahir kemudian saat plasenta nampak di
introitus vagina kedua tangan memutar searah jarum jam untuk mencegah
perdarahan
3. Memeriksa
kelengkapan plasenta
Kotiledon
20 buah
Insersi
tali pusat sentralis
4. Pemeriksaan
jalan lahir
LANGKAH
Vll : EVALUASI
Tanggal 05 Mei 2011
Kala
III berlangsung normal ditandai dengan:
1. Kala
III berlangsung 10 menit
2. Plasenta
dan selaput lahir lengkap
3. Perdarahan 100 cc
4. Kontraksi
uterus baik
5. TFU
setinggi pusat
6. Tanda-tanda
vital :
TD : 120 /80 mmhg
N :
80 kali /menit
P :
24 kali / menit
S :
36 c
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(
SOAP ) KALA III
DATA
SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA
OBJEKTIF ( O )
1. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
2. TFU
setinggi pusat
1. Nampak
semburan darah tiba-tiba
3. Tali
pusat bertambah panjang
ASSESMENT
( A )
Perlangsungan Kala III
PLANNING
( P )
Tanggal 05 Mei 2011
1. Memeriksa
uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda
Hasil:
janin tunggal
2. Melakukan
manajemen kala lll
1. Menyuntikkan
oksitosin 1 amp IM
2. Melakukuan
PTT dengan cara tangan kanan menegengkan tali pusat saat ada kontraksi,tangan
kiri menekan pinggir atas simpisis seceara dorso cranial
3. Melahirkan
plasenta jam 04.45 WITA,dengan cara menegangkan searah sumbu jalan lahir
kemudian saat plasenta nampak di introitus vagina kedua tangan memutar searah
jarum jam untuk mencegah perdarahan
3. Memeriksa
kelengkapan plasenta
Kotiledon
20 buah
Insersi
tali pusat sentralis
4. Pemeriksaan
jalan lahi
KALA
IV
LANGKAH
I: IDENTIFIKASI DATA DASAR
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh kelelahan
DATA OBJEKTIF
1. Plasenta
dan selaput lahir lengkap jam 04.45 WITA
2. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. Ibu
nampak kelelahan setelah proses persalinan
4. TFU
setinggi pusat
5. Perdarahan
100 cc
6. Tanda-tanda
vital :
TD : 120 /80 mmhg
P : 24 kali/ Menit
N : 80 kali/menit
S : 36 c
LANGKAH
II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : kala IV
Ds : ibu mengeluh kelelahan
Do : -
plasenta dan selaput lahir lengkap jam 04.45 WITA
1. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
2. TFU
setinggi pusat
3. Perdarahan
± 100 cc
4. Tanda
tanda vital :
TD : 120 / 80 mmhg
N : 80kali / menit
P : 24 kali / menit
S : 36 c
Analisa dan interpretasi data :
Setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir lengkap ditandai dengan TFU setinggi pusat menunjukkan bahwa telah masuk
proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum
LANGKAH
III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
V : RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : perlangsungan kala IV
Tujuan : kala IV berlangsung normal
Criteria : - kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
Perdarahan seluruhnya
tidak lebih dari 500 cc
KU ibu baik
Rencana Tindakan:
1. Periksa jalan lahir dan observasi perdarahan
Rasional:
Untuk
mengetahui ada robekan atau tidak dan apabila terjadi perdarahan aktif dapat
diketahui jumlah perdarahan.
2. Observasi
kontraksi uterus
Rasional:
Kontraksi
uterus yang baik dapat mencegah perdarahan
3. Ikat
dan rawat tali pusat
Rasional:
Dapat mencegah
terjadinya perdarahan dan infeksi tali pusat.
4. Observasi
tanda-tanda vital
Rasional:
Merupakan
salah satu indicator untuk mengetahui keadaan umum ibu.
5. Ciptakan
nyaman pada ibu
Rasional:
Dengan rasa nyaman yang diberikan
kemungkinan ibu dapat beristirahat dengan tenang.
6. Observasi
TFU
Rasional:
Untuk
mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio
7. Beri
intake makanan dan minuman pada ibu
Rasional;
Sebagai
pengganti energy yang hilang saat ibu meneran
8. Observasi
perdarahan
Rasional:
Untuk mengetahui jumlah perdarahan
sehingga dapat diantisipasi lebih cepat hal-hal yang fatal.
9. Serahkan
bayi pada ibu untuk disusui
Rasional:
Untuk mendapatkan nutrisi (kolostrum) dan
menciptakan hubungan kasih saying antara ibu dan bayinya.
10. Lengkapi
partograf
Rasional:
Dapat melakukan pengambilan keputusan
klinik dan melakukan tindakan selanjutnya.
LANGKAH VII : IMPLEMENTASI
Tanggal
05 Mei 2011
1. Memeriksa
jalan lahir
Hasil:
Terdapat robekan tingkat II, hecting catgut
2. Mengobservasi
kontraksi uterus (teraba bundar dank eras)
3. Mengikat
tali pusat
4. Mengobservasi
tanda-tanda vital
Hasil:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36oC
5. Menciptakan
rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan darah dari sisa-sisa darah, air
ketuban dan mengganti pakaian ibu yang kering dan bersih.
6. Mengobservasi
TFU (setinggi pusat)
7. Memberikan
makanan dan minuman pada ibu dibantu oleh keluarga
8. Mengobservasi
perdarahan Hasil: Perdarahan ± 100 cc
9. Menyerahkan
bayi pada ibu untuk segera disuse
10. Melengkapi
partograf
LANGKAH
VII : EVALUASI
Tanggal 05 Mei 2011
1. Perdarahan
selama 2 jam post partum ± 100 cc
2. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. TFU
setinggi pusat
4. Bayi
disusui dengan ibunya
5. Tanda-Tand
vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 kali permenit
P : 24 x/ menit
S : 36oC
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(
SOAP ) KALA IV
DATA
SUBJEKTIF (S )
1. Ibu
mengeluh kelelahan
2. Ibu
mengatakan nyeri perut pada daerah bagian bawah
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Plasenta
dan selaput lahir lengkap jam 04.45 WITA
2. Kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. Ibu
nampak kelelahan setelah proses persalinan
4. TFU
setinggi pusat
5. Perdarahan
100 cc
6. Tanda-tanda
vital :
TD :
120/80 mmhg
P : 24 kali/ Menit
N : 80 kali/menit
S : 36 c
ASSESMENT
( A )
Perlangsungan Kala IV
PLANNING
( P )
Tanggal 05 Meil 2011
1. Memeriksa
jalan lahir
Hasil: Terdapat robekan tingkat II,
hecting catgut
2. Mengobservasi
kontraksi uterus (teraba bundar dank eras)
3. Mengikat
dan merawat tali pusat serta mengoleskan betadine pada ujung tali pusat
4. Mengobservasi
tanda-tanda vital
Hasil: TD :
120/80 mmHg
N : 80 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36oC
5. Menciptakan
rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan darah dari sisa-sisa darah, air
ketuban dan mengganti pakaian ibu yang kering dan bersih.
6. Mendekontaminasikan alat-alat dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10-15 menit dan dekontaminasikan tempat tidur.
7. Mengobservasi TFU (setinggi pusat)
8. Memberikan
makanan dan minuman pada ibu dibantu oleh keluarga
9. Mengobservasi perdarahan Hasil: Perdarahan ±100
cc
10. Menyerahkan
bayi pada ibu untuk disusui
11. Melengkapi
partograf
12. Ibu
dan bayi dipindahkan kekamar nifas 2 jam post partum
No comments:
Post a Comment