CONTOH KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PERSALINAN DUKUN DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS BARINGENG KABUPATEN SOPPENG

 

No responden  :                       (diisi oleh peneliti)

DATA DEMOGRAFI

Identitas wilayah :

Desa                                        : …..

Dusun                                      : …..

Identitas responden :

Umur                                       : .....

Pendidikan terakhir ibu           : .....

Pekerjaan ibu                           :…..

Pendapatan Keluarga              : <  Rp. 510.000 

  ≥  Rp. 510.000

Persalinan ditolong                 : Dukun

                                                  Tenaga Kesehatan

KUESIONER KEPERCAYAAN

Pertanyaan	Jawaban
	Ya	Tidak
1.      Apakah ibu percaya terhadap dukun ? 2.      Apakah ibu sangat percaya kalau dukun menolong persalinan selalu baik? 3.      Apakah ibu mempunyai keyakinan bahwa dukun mempunyai kekuatan untuk menolong persalinan bila dalam persalinan ada hambatan? 4.      Apakah ibu merasa aman bila ditolong oleh dukun? 5.      Apakah ada orang lain yang menganjurkan ibu supaya ditolong oleh dukun bila bersalin?

KUESIONER PENGETAHUAN

Pertanyaan	Jawaban
	Ya	Tidak
Apakah penolong persalinan harus mencuci tangan sebelum menolong persalinan ibu? Apakah penolong persalinan harus memperhatikan tempat berbaring ibu waktu bersalin? Apakah gunting yang bersih merupakan alat yang seharusnya dipakai untuk memotong tali pusat? Apakah alat –alat yang digunakan oleh penolong persalinan bila tidak bersih bisa menimbulkan penyakit ? Apakah menurut ibu penolong persalinan harus memiliki pengetahuan dan keterampilan yang cukup dalam menolong persalinan?

KUESIONER KEBIASAAN IBU

Pertanyaan	Jawaban
	Ya	Tidak
Apakah ibu ditolong oleh dukun setiap melahirkan? Apakah keluarga ibu menggunakan jasa dukun dalam menangani persalinan? Apakah ibu menganggap bahwa memanggil dukun saat melahirkan lebih mudah daripada tenaga kesehatan? Apakah ibu sering memanggil dukun apabila ada masalah kesehatan dalam keluarga ibu?

KUESIONER PENGAMBIL KEPUTUSAN

Pertanyaan	Jawaban
	Ya	Tidak
Apakah dalam hal memilih penolong persalinan ibu ditentukan secara musyawarah? Apakah pengambilan keputusan cepat dilakukan apabila ibu mengalami gangguan kesehatan? Apakah menurut ibu musyarah bisa menghasilkan keputusan yang tepat? Apakah suami ibu ikut menentukan dalam hal memilih penolong proses persalinan ibu? Apakah menurut ibu pengambil keputusan harus memilih penolong persalinan yang memenuhi syarat kesehatan? Apakah menurut ibu dalam memilih tempat bersalin harus memenuhi syarat kesehatan? Apakah menurut ibu musyawarah itu penting dalam hal memilih penolong proses persalinan ibu? Apakah menurut ibu bisa timbul masalah dalam keluarga apabila dalam hal pengambilan keputusan tidak dilakukan secara musyawarah?

KUESIONER JARAK PELAYANAN

Pertanyaan	Jawaban
	Ya	Tidak
Apakah jarak rumah ibu dengan sarana pelayanan kesehatan bisa ditempuh dengan berjalan kaki selama 30 menit? Apakah jarak rumah ibu dengan sarana pelayanan kesehatan bisa ditempuh dengan kendaraan roda dua dan roda empat selama 15 menit? Apakah sarana transportasi lancar dan selalu ada apabila ibu ingin pergi ke Puskesmas?

KUESIONER SIKAP DUKUN

Pertanyaan	Jawaban
	Ya	Tidak
Apakah dukun memantau perkembangan kehamilan ibu? Apakah dukun bersikap ramah terhadap ibu? Apakah dukun memandikan ibu setelah  melahirkan? Apakah dukun memandikan bayi setelah dilahirkan sampai tali pusat lepas? Apakah dukun menganjurkan makan makanan bergizi kepada ibu? Apakah dukun mengajarkan cara menyusui yang benar? Apakah dukun lebih bersahabat dari pada petugas kesehatan? Apakah dukun mengajarkan cara perawatan payudara kepada ibu? Apakah dukun menjelaskan pentingnya ASI bagi anak kepada ibu? Apakah dukun segera datang ke rumah ibu apabila dipanggil oleh keluarga ibu?